近日，岳陽市岳陽樓區(qū)人民政府網(wǎng)站發(fā)布《岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告》。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”其他傷害事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任瞞報(bào)事故。
岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠
“10·18”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告
2022年12月19日，湖南省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室下發(fā)《關(guān)于認(rèn)真組織開展事故核查工作的緊急通知》，收悉后，我辦高度重視，第一時(shí)間安排人員負(fù)責(zé)核實(shí)具體情況，經(jīng)核查，2022年10月18日18時(shí)許，岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠一員工在攪拌機(jī)內(nèi)樓清掃混凝土殘?jiān)倪^程中發(fā)生了一起其他傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失99萬元。事故發(fā)生后，岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠未按規(guī)定報(bào)告事故情況，瞞報(bào)事故。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)報(bào)請(qǐng)?jiān)狸枠菂^(qū)人民政府同意，由區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)總工會(huì)、梅溪街道辦事處、梅溪派出所成立了岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”一般其他傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、瞞報(bào)過程、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范事故和改進(jìn)工作的措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
事故發(fā)生單位概況
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠。公司成立于2019年4月23日，法定代表人：周湘樂；注冊(cè)地：湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)梅溪鄉(xiāng)濱湖村胡家組；企業(yè)類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)；營業(yè)期限：2019年4月23日至2049年4月22日；經(jīng)營范圍：水泥管件及混凝土的制造與銷售；沙石、河卵石的銷售。
二、事故發(fā)生單位安全管理情況
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠（以下簡稱建安建材廠）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，該廠從事混凝土的制造與銷售未取得住建部門頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，未制定有限空間作業(yè)相關(guān)制度；未制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。
三、屬地及行業(yè)主管部門的履職情況
（一）屬地相關(guān)履職情況
梅溪街道辦事處：落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)違法違規(guī)行為查處不到位，日常巡查開展不仔細(xì)、不深入。在岳陽市住建局下達(dá)《停止違法行為通知書》，岳陽樓區(qū)人民政府制定工作方案后，未進(jìn)一步對(duì)該企業(yè)進(jìn)行有效管控，對(duì)該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產(chǎn)行為。
（二）行業(yè)主管部門相關(guān)履職情況
1.樓區(qū)住建局：2022年4月7日至2023年2月3日，樓區(qū)住建局墻改服務(wù)中心主任葉湘慶聯(lián)合梅溪街道辦事處環(huán)衛(wèi)站（對(duì)接區(qū)住建局對(duì)建安建材廠的日常巡查工作）每月對(duì)建安建材廠進(jìn)行日常巡查，并將日常巡查結(jié)果匯報(bào)至市住建局。對(duì)該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違法違的規(guī)生產(chǎn)行為。
2.岳陽市住建局：2021年制定了岳陽市2021年預(yù)拌混凝土（砂漿）攪拌站專項(xiàng)整治行動(dòng)方案，明確了整治范圍和整治時(shí)間，確定了各部門的工作職責(zé)。2022年5月6日，市住建局對(duì)建安建材廠下達(dá)了《停止違法行為告知書》，告知書責(zé)令建安建材廠立即停止違法行為，拆除生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。2022年5月11日對(duì)岳陽樓區(qū)人民政府下達(dá)了《關(guān)于關(guān)停取締非法混凝土攪拌站的函》，函中明確了建安建材廠屬于關(guān)停取締企業(yè)。
四、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2022年10月18日晚上18時(shí)許，陳孔準(zhǔn)備上主機(jī)操作間開機(jī)作業(yè)，看到攪拌機(jī)車間燈是亮著的，就到攪拌機(jī)車間去查看情況，發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)主機(jī)檢修口是開著的，照明燈的線也在檢修口，攪拌機(jī)里面有燈光，走近發(fā)現(xiàn)陳輝有躺著攪拌機(jī)里面。陳孔馬上通知了周湘樂，隨后就打了120急救中心電話。19時(shí)19分120到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)陳輝有在攪拌機(jī)里面，不好施救。姚朝忠安排陳孔喊了幾個(gè)司機(jī)幫忙，把人從攪拌機(jī)內(nèi)抬出來。經(jīng)檢查，陳輝有自主呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大，對(duì)光消失，全身多處外傷，19點(diǎn)46分對(duì)陳輝有行心電圖檢查，心電圖呈一條直線，宣布陳輝有臨床死亡。
（二）事故信息報(bào)送情況
主機(jī)樓操作手陳孔，18時(shí)50分準(zhǔn)備上主機(jī)樓操作間進(jìn)行作業(yè)，發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)車間燈光亮著，就去攪拌機(jī)車間查看情況，發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)檢修口被打開，內(nèi)部也有燈光照明。到檢修口看到陳輝有躺在攪拌機(jī)內(nèi)。18時(shí)55分用手機(jī)給法定代表人周湘樂進(jìn)行了報(bào)告，隨后周湘樂電話通知了股東姚朝忠。該企業(yè)法人和主要負(fù)責(zé)人在接到報(bào)告后并沒有向當(dāng)?shù)卣蛘咧鞴懿块T上報(bào)事故情況，瞞報(bào)此次事故。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
2022年10月18日陳孔于19時(shí)01分撥打了急救中心電話。急救中心于19時(shí)19分達(dá)到事故現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)檢查，傷者自主呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大，對(duì)光消失，全是多處外傷，19點(diǎn)46分對(duì)傷者行心電圖檢查，心電圖呈一條直線，宣布傷者臨床死亡。當(dāng)晚姚朝忠就安排人去通知死者家屬周青秀，協(xié)商后事處理事宜。并于2022年10月20日雙方簽訂賠償協(xié)議書，由建安建材廠一次性賠償周春秀人民幣75萬元整，后通過工傷保險(xiǎn)又賠付24萬元，合計(jì)99萬元整。
四、事故原因分析和性質(zhì)
（一）直接原因
陳輝有無任何安全保護(hù)措施的情況下，獨(dú)自一人進(jìn)入有限空間作業(yè)，在進(jìn)入檢修口時(shí)，不慎跌落，被攪拌機(jī)內(nèi)刀片割傷，全身多處外傷，后因意識(shí)喪失，導(dǎo)致死亡。
（二）間接原因
1.建安建材廠未取得住建部門頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》。未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全管理制度不完善，管理職責(zé)分工不明，內(nèi)部管理混亂。未制定有限空間作業(yè)相關(guān)制度，未對(duì)公司內(nèi)有危險(xiǎn)因素的位置設(shè)置明顯的警示牌，未對(duì)廠區(qū)內(nèi)部的隱患進(jìn)行排除治理，未組織公司內(nèi)部員工進(jìn)行相關(guān)的安全教育培訓(xùn)，未制定企業(yè)安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案。
2.梅溪街道辦事處落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，日常監(jiān)管巡查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產(chǎn)行為。
3.區(qū)住建局對(duì)該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產(chǎn)行為。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”其他傷害事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任瞞報(bào)事故。
五、對(duì)相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）建議不予追究責(zé)任的人員
陳輝有，男，群眾，獨(dú)自一人進(jìn)行有限空間作業(yè)，在檢修口進(jìn)入時(shí)，不慎跌落，被攪拌機(jī)內(nèi)的刀片割傷。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰及相關(guān)處理的人員
1.周湘樂，男，群眾，建安建材廠法定代表人，作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，組織制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由岳陽樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)，對(duì)其進(jìn)行處罰；事故發(fā)生后，對(duì)事故進(jìn)行瞞報(bào)，建議由岳陽樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)對(duì)其作出行政處罰。
2.姚朝忠，男，群眾，建安建材廠股東（實(shí)際管理者），企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，組織制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由岳陽樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定作出行政處罰；其參與瞞報(bào)，建議由岳陽樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)對(duì)其作出行政處罰。
3.張聯(lián)海，男，中共黨員，梅溪街道辦事處應(yīng)急站站長，安全生產(chǎn)監(jiān)管、監(jiān)察不到位，隱患排查不全面、不深入，未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)無《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，屬于非法生產(chǎn)企業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。
4.許苗，男，中共黨員，梅溪街道辦事處環(huán)衛(wèi)站站長，負(fù)責(zé)環(huán)保日常巡查，對(duì)接區(qū)住建日常巡查工作。在日常巡查中未完全履職，未及時(shí)準(zhǔn)確的掌握企業(yè)信息，未采取有效措施防止企業(yè)私自生產(chǎn)經(jīng)營，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。
5.葉湘慶，男，中共黨員，岳陽樓區(qū)住建局墻改服務(wù)中心主任。在日常巡查中，巡查力度不夠，未及時(shí)準(zhǔn)確的掌握企業(yè)信息，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。
6.陳智勇，男，中共黨員，岳陽樓區(qū)梅溪街道辦事處副主任，梅溪街道安全生產(chǎn)跟住建領(lǐng)域分管負(fù)責(zé)人，督促所屬工作人員開展安全生產(chǎn)日常監(jiān)管、檢查巡查責(zé)任壓實(shí)不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。
（三）相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠，未取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，非法生產(chǎn)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，管理職責(zé)分工不明，未建立有效的有限空間相關(guān)的制度及作業(yè)審批制度，未制定安全管理制度、未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對(duì)公司內(nèi)部的隱患進(jìn)行排查治理，未制定企業(yè)安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案。未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、計(jì)劃；第二十一條第五項(xiàng)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；第二十一條第六項(xiàng)組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；第二十一條第七項(xiàng)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。建議樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)對(duì)其作出行政處罰，并提請(qǐng)?jiān)狸枠菂^(qū)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十三條第四項(xiàng)對(duì)其予以關(guān)閉。
（四）其他處理建議
建議梅溪街道辦事處向岳陽樓區(qū)人民政府做出深刻書面檢查。
六、事故的防范措施
為認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，有效預(yù)防類似事故的發(fā)生，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下防范措施：
1.建安建材廠要提高全員法律意識(shí)，在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，做到人人遵法守法；發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，及時(shí)、如實(shí)向政府監(jiān)管部門報(bào)告事故，杜絕遲報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)問題的發(fā)生。
2.建安建材廠要嚴(yán)格規(guī)范管理，要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，完善管理制度，完善有限空間作業(yè)相關(guān)制度及審批制度，明確職責(zé)分工，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)督，切實(shí)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度及操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)管理，防止類似的情況再次發(fā)生，保障企業(yè)安全的生產(chǎn)經(jīng)營。
3.梅溪街道辦事處要強(qiáng)化屬地管理。加強(qiáng)宣傳教育，有效防范安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決遏制各類生產(chǎn)安全事故；加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的巡查檢查，杜絕企業(yè)對(duì)事故遲報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)情況的發(fā)生；加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入，嚴(yán)格執(zhí)法排查轄區(qū)內(nèi)企業(yè)存在的安全隱患，嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，指導(dǎo)督導(dǎo)各企業(yè)建立合法、安全的生產(chǎn)理念，切實(shí)提高企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查水平。
4.行業(yè)主管部門要認(rèn)真督促監(jiān)管企業(yè)，除了做好日常的服務(wù)和引導(dǎo)之外，更要對(duì)本單位所監(jiān)管的行業(yè)落實(shí)好監(jiān)管職責(zé)。改正自身在履行監(jiān)管職責(zé)和服務(wù)群眾過程中存在的各種問題。針對(duì)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)問題認(rèn)識(shí)不到位、整改責(zé)任不落實(shí)、整改不力、敷衍整改、整改后問題依然存在的相關(guān)單位和個(gè)人，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，確保問題得到全面徹底整改。
岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”一般其他傷害事故調(diào)查組
2023年7月20日
