2022年8月4日9:43許,華潤水泥(貴港)有限公司在安裝鏈板式定量給料機過程中發(fā)生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失124.68萬元。
依據(jù)有關法律法規(guī)和貴港市人民政府文件規(guī)定,2022年8月8日,成立了以市應急管理局為組長單位,市紀委監(jiān)委、人民檢察院,公安局、工信局、人社局、總工會和覃塘區(qū)人民政府為成員單位的華潤水泥(貴港)有限公司“8·4”機械傷害事故(以下簡稱:“8·4”事故)調(diào)查組,同時聘請有關專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。
一、事故基本情況
(一)事故單位概況
華潤水泥(貴港)有限公司(以下簡稱:華潤公司)于2004年1月成立,位于貴港市覃塘區(qū)大嶺鄉(xiāng)及石卡鎮(zhèn),法定代表人彭方清,統(tǒng)一社會信用代碼為91450800745137255F,主要從事水泥生產(chǎn)、礦產(chǎn)資源(非煤礦山)開采、建筑用石加工、建筑材料銷售、普通機械設備安裝服務等生產(chǎn)經(jīng)營活動,擁有2×5000噸干法水泥生產(chǎn)線,年水泥生產(chǎn)能力400萬噸。公司現(xiàn)有員工560多人,下設制造部、儲運部、機電部、安全環(huán)保部等12個部門。
(二)華潤公司鏈板式定量給料機技改項目情況。
公司于2022年6月底組織實施35A.14石灰石皮帶秤改造項目。公司在二線窯大修技改期間,進行一線35A.14石灰石皮帶秤(以下簡稱“皮帶秤”)改造更換為鏈板式定量給料機(以下簡稱“鏈板秤”)技改項目,制造部編制了《華潤水泥(貴港)有限公司35A.14石灰石皮帶秤改造施工方案》。該項目于2022年7月5日開工,停用35A.14皮帶秤,7月12日拆除該設備,8月3日,開始安裝新的鏈板秤。
(三)事故涉及相關部門情況
制造部是公司生產(chǎn)部門,下設原料、燒成、機械維修、電氣維修4個工段,原料調(diào)配站屬于原料工段管轄。制造部負責編制《華潤水泥(貴港)有限公司35A.14石灰石皮帶秤改造施工方案》。
儲運部是公司生產(chǎn)部門,現(xiàn)有員工141人,下設制成、裝運、卸運、機械維修、電氣維修5個工段,主要負責水泥制造、產(chǎn)品出廠及部分原燃材料進廠過程的管理,承接公司2#生產(chǎn)線部分檢修、技改任務。儲運部副經(jīng)理陳**主持部門工作,負責全面管理;儲運部工段長奉*負責機械維修工段的全面管理;副工段長徐**負責協(xié)助工段長管理;機械維修工段維修班長黃**負責當班工作。
(四)原料配料站情況
原料配料站為一、二線原料配料共用,設置1-Ф12m混凝土庫及3-Ф6m混凝土庫,分別用于儲存石灰石、鐵粉、粘土、高硅四種物料,一、二線相同的物料共用一個庫,出料各自有單獨的計量和運輸設備。一線配料系統(tǒng)石灰石、鐵粉由設在二樓的各自的皮帶秤,粘土、高硅由設在三樓的各自的鏈板秤按配料要求的比例卸出,經(jīng)下料溜子落入庫底35A.18膠帶輸送機成為配合料,經(jīng)35A.18膠帶輸送機頭部下料溜子(落差3.5米)落入35A.20膠帶輸送機輸送機尾部入磨,再經(jīng)磨機入口鎖風閥喂入原料磨中。在庫底35A.18膠帶輸送機尾部設有長21.5m×寬68cm×高45cm全封閉導料槽,以利于負壓提高收塵效果,在入磨膠帶輸送機上設有電磁除鐵器,以去除原料中可能的鐵件。
(五)設備基本情況
相關設備參數(shù):
(1)35A.14石灰石皮帶秤:功率7.5kW,帶寬1400mm,頭尾輪中心距4000mm,計量范圍50-500t/h,正常輸送量340t/h,計量精度±0.5%,堆積容重1.45t/m3,拆除日期2022年7月12日。
(2)鏈板式定量給料機:型號為BHD1645,生產(chǎn)廠家為杭州僑興自控設備有限公司,功率15kW,臺時產(chǎn)量50-500t/h,傳動比112.41,計量長度800mm,主從鏈輪中心距4500mm,堆積容重1.45t/m3,出廠日期2022年7月,到貨日期2022年7月30日。
(3)35A.18膠帶輸送機:規(guī)格型號為B1000x76744mm,驅(qū)動功率30kw,額定輸送量450t/h,容量1.45t/m3,帶寬1000mm,帶速1.6m/s,水平機長76.522m,提升高度4.135m,膠帶規(guī)格為CC-56-5層(4.5+1.5),拉緊形式為垂直拉緊。該設備由驅(qū)動裝置、滾筒組、托輥組、清掃器、支架、防雨罩、跑偏開關、緊急拉繩開關、速度檢測器等組成。
(4)35A.20膠帶輸送機:規(guī)格型號為B1000x142945mm,驅(qū)動功率75kw,額定輸送量450t/h,容量1.45t/m3,帶寬1000mm,帶速1.6m/s,水平機長141.095m,提升高度22.9m,膠帶規(guī)格為EP-100 5層(4.5+1.5),拉緊形式為垂直拉緊。該設備由驅(qū)動裝置、滾筒組、托輥組、清掃器、支架、防雨罩、跑偏開關、緊急拉繩開關、速度檢測器等組成。
(六)事故死亡人員基本情況
賴**,男,年齡:37歲,婚姻狀況:已婚,身份證號:4502************12,籍貫:廣西柳州,地址:廣西柳州市柳北區(qū)***鎮(zhèn)**屯,崗位:儲運部卸運工段吊機崗位起重操作工,入職時間:2006年8月14日,為公司正式工,社保繳納情況:繳費日期為2006年11月至2022年9月。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2022年8月4日早上7:22,儲運部機械維修工段長奉*通過“潤工作app”(華潤公司內(nèi)部溝通軟件)把當天的工作項目和人員安排的工作任務單發(fā)給副段長徐**,徐**在8:15召開工段會,進行工作及安全事項布置,安排機械維修工段二班到原料配料站二樓將新鏈板秤平移到指定位置,黃**、蔡*、何*、龍**參加了工段會議,賴**未參加該次工段會議;工段會議結(jié)束后,二班班長黃**接著召開班組會議,明確人員分工及進行安全交底,蔡*、何*、龍**參加了班組會議,賴**未參加該次班組會議。
8:35左右,機械維修工何*、蔡**到原料配料站二樓施工現(xiàn)場進行施工前準備工作;8:50左右,黃**帶領卸運工段吊機崗位起重操作工龍**、賴**到現(xiàn)場,施工前,黃**再次進行人員分工并口頭進行了安全交底,賴**配合何迅在鏈板秤頭部,龍**配合蔡*在鏈板秤尾部,當時在鏈板秤前進方向約1-2米處有1個下料口(約為長140cm×寬30cm),使用2塊可移動的防護網(wǎng)蓋著。
施工過程中,用直徑為108mm的滾筒墊在鏈板秤底部,黃**主要負責指揮操作,龍**、賴**負責拉葫蘆,蔡*、何*負責調(diào)整鏈板秤方向。9:36左右,5人將鏈板秤向前拉了一米左右,黃**發(fā)現(xiàn)鏈板秤尾輪螺桿卡到墻,同時手拉葫蘆已拉滿,便指揮暫停,安排何*處理被卡的螺桿,自己上三樓掛葫蘆的鋼絲繩。9:40左右,賴**從鏈板秤前的下料口跌落到正在運轉(zhuǎn)的庫底膠帶輸送機35A.18皮帶上;9:42左右,制造部原料工段巡檢班班長郝**在距離下料口約76米處發(fā)現(xiàn)了躺在35A.18皮帶上的賴**,隨后賴**從35A.18皮帶頭部跌落到正在運轉(zhuǎn)的35A.20皮帶上(落差約3.5米),郝**從二樓跑下一樓緊急拉停35A.20皮帶,賴**最終停在了距離35A.20皮帶頭部約25米處,郝**等人拆除35A.20皮帶防護罩,發(fā)現(xiàn)賴**已昏迷不醒,還有呼吸。
圖1 事故現(xiàn)場圖
圖2 事故現(xiàn)場圖
圖3 35A18至35A20皮帶機實景圖
三、事故報告及救援處置情況
(一)事故報告情況。
“8·4”事故發(fā)生后,華潤公司于8月4日上午11時左右,向覃塘區(qū)應急局、貴港市應急局報告了事故。
(二)事故應急處置情況。
8月4日上午9:42左右,郝**發(fā)現(xiàn)有人從35A.18皮帶頭部掉落到35A.20皮帶,馬上用對講機喊中控操作員梁**停下35A.20皮帶,同時跑到35A.20皮帶尾部拉停皮帶。9:43左右,梁**馬上打電話匯報原料工段長楊**,郝**和巡檢工周**在距離皮帶尾部往上約25米處發(fā)現(xiàn)受傷人員仰躺在35A.20皮帶上,郝**和周**拆下皮帶防護罩檢查傷員。9:45左右,楊**趕到現(xiàn)場,要求郝**馬上撥打急救中心電話120,并請求石卡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、貴港市人民醫(yī)院急救人員趕來。華潤公司副總經(jīng)理蔣**于9:52分左右到達現(xiàn)場,立即啟動應急救援預案開展救援。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
事故發(fā)生后,120救護車8月4日10:12分趕至現(xiàn)場進行搶救,于10:41分將賴**接回貴港市人民醫(yī)院進一步搶救。14:41分,貴港市人民醫(yī)院宣布賴**因顱腦損傷,搶救無效死亡。
華潤公司成立了事故善后小組,積極與死者家屬協(xié)商,妥善處置相關善后工作,并與死者家屬達成了相關賠償協(xié)議。
(四)事故處置評估
在本次應急處置工作中,華潤公司在事故發(fā)生后,迅速組織人員開展救援工作,停止現(xiàn)場所有檢修作業(yè),沒有擴大傷害或引發(fā)次生災害;醫(yī)療人員和有關部門能迅速趕到現(xiàn)場開展救援和處置工作。經(jīng)評估,本次事故傷員救治、應急救援、善后處理、綜合協(xié)調(diào)等工作及時、有效。
四、事故原因及性質(zhì)認定
(一)直接原因
賴**在原料調(diào)配站安裝鏈板秤過程中,違反規(guī)定擅自拆除洞口防護蓋網(wǎng),不慎跌落到運轉(zhuǎn)中的庫底膠帶輸送機,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.風險評估和預防措施存在重大疏漏。公司制定的《華潤水泥(貴港)有限公司35A.14石灰石皮帶秤改造施工方案》沒有將檢修位置下料口這一風險等級高的危險源識別出來,以至于在開展鏈板秤平移工作時沒有采取將一線35A.20皮帶機停運、停電等防范措施,施工場地環(huán)境不良,使參加鏈板秤平移工作的員工處于危險作業(yè)環(huán)境中。
2.勞動組織用工不規(guī)范,作業(yè)前安全交底不全面。公司內(nèi)部推行減人增效,一崗多能的管理模式,造成各部門用人緊張,存在用工不規(guī)范問題。8月4日,機械維修班有2名員工休息,臨時抽調(diào)卸運工段吊機崗位起重工龍厚華、賴**到機械工段維修崗位協(xié)助工作,賴**未參加當日的工段會議、班組會議,未接受工段會議和班組會議上的安全交底,僅接受了作業(yè)前的安全交底,現(xiàn)場負責人沒有明確告知下料口防護網(wǎng)等安全防護措施的管理要求,作業(yè)前安全交底流于形式。
3.安全培訓存在缺失。賴**于8月4日從卸運工段吊機崗位,臨時抽調(diào)到機械工段維修崗位協(xié)助工作,未經(jīng)機械工段安全培訓,不掌握機械維修崗位安全操作技能和事故應急處理措施。
4.現(xiàn)場安全管理不嚴實。公司對現(xiàn)場工作缺乏監(jiān)管檢查,維修人員用拆除的舊皮帶秤防護網(wǎng)蓋住下料口,防護網(wǎng)框是用30*30mm的角鋼制作的,可移動且高出地面,違反了《公司安全管理制度匯編》中第17條,設備設施檢修、維護和保養(yǎng)管理制度要求:6. 3. 8 針對危險作業(yè)區(qū)域,應設置明顯的警示、防護設施;檢修現(xiàn)場的器材物品要放置整齊、穩(wěn)固、 保持通道暢通;預留孔洞、坑溝要設護欄或蓋板;因施工需要被破壞的安全防護裝置及其它設施要及時修復,修復前設警示標志。賴**在未經(jīng)現(xiàn)場負責人同意的情況下,擅自移除下料口防護網(wǎng),沒有注意觀察作業(yè)環(huán)境,未能察覺其中的危險并實施了危險作業(yè),違反了華潤公司《設備設施檢修、維護和保養(yǎng)管理制度》第6.1.8“安全設備設施不得隨意拆除、挪用或者棄置不用;……”的規(guī)定。儲運部負責人對自己部門負責實施的板喂秤技改項目施工方案不掌握,未發(fā)現(xiàn)技改項目施工方案風險評估和預防措施存在重大疏漏,施工過程不過問,未到過安裝現(xiàn)場檢查監(jiān)督指導施工。儲運部機械工段以及負責現(xiàn)場安全管理的負責人,未能及時發(fā)現(xiàn)和制止賴**的危險作業(yè)行為。
(三)事故性質(zhì)認定
事故調(diào)查組認定,華潤水泥(貴港)有限公司“8·4”機械傷害事故屬于一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)建議給予行政處罰的單位。
華潤水泥(貴港)有限公司。在35A.14石灰石皮帶秤改造施工中,風險評估和預防措施存在重大疏漏,導致沒有正確采取安全防范和管控措施①;安全培訓存在缺失,機械工段沒有對參與檢修作業(yè)的賴**進行崗位安全教育就安排到其到機械工段維修崗作業(yè),作業(yè)前安全交底不全面②③;現(xiàn)場安全管理不嚴實,未能及時發(fā)現(xiàn)、消除事故隱患和制止賴**的危險作業(yè)行為④。華潤公司以上行為導致了“8·4”事故的發(fā)生,對事故負有責任,建議由貴港市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條⑤的規(guī)定給予行政處罰。
法律依據(jù):①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全風險分級管控制度,按照安全風險分級采取相應的管控措施。
②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
④《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款 ?生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?!?
⑤《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條?發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?,由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:
(一)發(fā)生一般事故的,處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;
(二)建議給予行政處罰的個人。
賴**。華潤水泥公司儲運部卸運工段吊機崗位起重工,被抽調(diào)參與了35A.14石灰石皮帶秤改造項目檢修工作,在工作中違反了華潤公司《設備設施檢修、維護和保養(yǎng)管理制度》第6.1.8“安全設備設施不得隨意拆除、挪用或者棄置不用;……”的規(guī)定,安全意識淡薄和自我保護意識差,違規(guī)冒險作業(yè),是“8·4”事故的直接責任人,對事故負有責任,鑒于其在事故中已死亡,建議不再追究其責任。
蔣**。公司分管儲運部和安全環(huán)保部負責人,對公司部門安全風險點辨識、評估和落實安全管理措施督促不到位,檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不深入,排查生產(chǎn)安全事故隱患不及時、不到位,對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作管理不到位,對事故負有領導責任,建議由貴港市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。
相關依據(jù)1:《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的,責令限期改正,處一萬元以上三萬元以下的罰款;......。
胡*。公司安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負責人,對公司部門安全風險點辨識、評估和落實安全管理措施監(jiān)管不到位,檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不嚴、不實,排查生產(chǎn)安全事故隱患不及時、不到位,安全生產(chǎn)管理職責履職不到位,對事故負有責任,建議由貴港市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。
相關依據(jù)1:《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的,責令限期改正,處一萬元以上三萬元以下的罰款;......。
(三)建議華潤公司按規(guī)定給予處理的個人。
1.陳**。公司儲運部負責人,未落實部門管理責任,未組織對部門維修作業(yè)危險源進行全面辨識,不掌握技改項目施工方案,未發(fā)現(xiàn)技改項目施工方案風險評估和預防措施存在重大疏漏,未對施工過程實施監(jiān)督檢查,對事故負有責任。建議由華潤公司依照公司規(guī)定給予處理。
2.胡**。公司制造部副經(jīng)理,組織制定項目改裝施工方案,危險源辨識不全面,風險評估和預防措施存在重大疏漏,對施工過程實施監(jiān)督檢查不到位,對事故負有責任。建議由華潤公司依照公司規(guī)定給予處理。
3.奉*。公司儲運部機械工段段長,是35A.14石灰石皮帶秤改造項目負責人,沒有按照公司規(guī)定落實機械工段長安全職責,未組織對維修作業(yè)危險源進行全面辨識,未組織對借調(diào)人員進行安全教育,對事故負有責任。建議由華潤公司依照公司規(guī)定給予處理。
4.徐**。公司儲運部機械工段副段長,沒有按照公司規(guī)定落實機械副工段長安全職責,未對維修作業(yè)危險源進行全面辨識,在協(xié)助機械工段長對借調(diào)人員進行安全教育、安全技術(shù)交底中存在疏漏,未能及時發(fā)現(xiàn)和制止賴**違反安全管理規(guī)定并實施危險作業(yè)的行為,對事故負有責任。建議由華潤公司依照公司規(guī)定給予處理。
5.黃**。公司儲運部機械工段二班班長,是35A.14石灰石皮帶秤改造項目現(xiàn)場負責人,在明知賴**沒有接受機械工段安全教育的情況下安排其到維修崗作業(yè),未能及時發(fā)現(xiàn)和制止賴向武違反安全管理規(guī)定并實施危險作業(yè)的行為,對事故負有責任。建議由華潤公司依照公司規(guī)定給予處理。
六、事故防范措施建議
為認真吸取事故教訓,企業(yè)要強化和落實安全生產(chǎn)主體責任,深入開展安全生產(chǎn)專項檢查,及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患,嚴防類似事故的發(fā)生。
(一)堅決扛起保障安全生產(chǎn)的政治責任,樹牢安全發(fā)展理念。要進一步提高政治站位,深入貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神,增強“四個意識”、做到“兩個維護”,堅持“兩個至上”,中央企業(yè)要起到示范引領作用,要深刻吸取事故教訓,舉一反三,堅持問題導向,強化綜合治理和專項治理、精準治理,切實扭轉(zhuǎn)工貿(mào)行業(yè)(領域)安全事故多發(fā)勢頭,樹牢安全發(fā)展理念,強化紅線意識和底線思維,統(tǒng)籌發(fā)展和安全,始終把安全生產(chǎn)工作放在第一位,切實承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。
(二)企業(yè)要認真落實好安全生產(chǎn)工作“三個必須”。公司主要負責人和其他負責人要對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負責。各級領導要時刻牢記《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責,堅持以身作則,切實提高安全引領力。要深入基層,組織對安全風險進行排查梳理,研究管控舉措,做到對重大風險心中有數(shù);重點幫扶安全管理薄弱的基層單位,深入開展現(xiàn)場管理大整治行動,及時發(fā)現(xiàn)和處置重大隱患。
(三)進一步壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)要深刻吸取事故教訓,切實落實安全生產(chǎn)主體責任,健全全員安全生產(chǎn)責任制,明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準,健全安全管理機構(gòu),配足配齊專職安全管理人員,落實安全生產(chǎn)責任制;嚴格規(guī)范勞動組織用工,做到勞動用工有序、安全;加強安全教育培訓和安全技術(shù)交底,嚴格落實《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》(原國家安全監(jiān)管總局令第3號,第63號、第80號修正);加強生產(chǎn)作業(yè)各個環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)管理,對在廠區(qū)內(nèi)的施工作業(yè),要列入公司統(tǒng)一的安全管理,明確相關人員安全管理責任,加強日常監(jiān)督;突出加強對作業(yè)的全過程安全管理,全面開展風險評估管控和隱患排查治理工作,及時消除事故隱患;持續(xù)開展檢修作業(yè)安全風險分析,辨識每個步驟存在的風險,落實有效的控制措施,合理安排作業(yè)人員,做到相互監(jiān)護、相互監(jiān)督。存在孔洞、臨邊等作業(yè)必須嚴格落實安全防護措施,防護設施必須使用工程技術(shù)和專用工具且需要安全管理人員、項目負責人確認后方可拆除;對檢修作業(yè)過程中可能存在的交叉作業(yè)進行辨識,嚴格執(zhí)行能量隔離;各級管理人員加強檢修作業(yè)現(xiàn)場的巡查,發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時進行制止和教育、處罰。
華潤水泥(貴港)有限公司“8·4”機械傷害事故調(diào)查組
2022年9月27日