2021年4月9日，國家鐵路局發(fā)布“11·1”天津南環(huán)臨港鐵路橋梁垮塌鐵路交通較大事故調(diào)查情況公告。
事故詳情
2020年11月1日，天津市濱海新區(qū)天津南環(huán)臨港鐵路發(fā)生一起橋梁垮塌鐵路交通較大事故，造成8人死亡、1人重傷、5人輕傷。
11月1日上午，維修公司萬碼車間在更換鐵路橋枕線路中修作業(yè)時發(fā)生坍塌事故。更換橋枕的主要施工步驟為：拆除影響更換橋枕軌道連接設備、移出鋼軌、挖掘機移出橋枕、人工配合挖掘機平碴、挖掘機放入新橋枕、安裝鋼軌及扣件、人工回填道砟并搗固、檢查線路確認開通。
坍塌事故發(fā)生時，正在進行橋上人工配合小型挖掘機平碴作業(yè)。該橋總長度32.54米（坍塌長度24米）、寬4米、厚度0.7米，橋梁懸空高度約3米，橋下為大沽排污河分支。
▲資料圖：11月1日晚，救援人員在事故現(xiàn)場進行救援工作。中新社記者 佟郁 攝
事故直接原因
本次事故由于整橋換枕作業(yè)時違反規(guī)定將鋼軌及道砟堆放橋梁兩側(cè)及人行道上，同時由于橋梁建設時期管理混亂，違反橋梁建設標準，未將兩片梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板進行橫向聯(lián)結，造成梁體橫向失穩(wěn)垮塌墜落。
設計單位違反工程建設標準的相關規(guī)定。一是施工設計錯誤，采用不存在的“叁橋1024”通用圖。二是實際采用的“叁標橋1024”通用圖，已于1989年進行了翻新，翻新后的通用圖為“專橋（88）1024”。三是采用超出“叁標橋1024”通用圖人行道寬度50cm、75cm、105cm標準范圍時，未就梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板進行橫向聯(lián)結作補充設計。
施工單位未向設計單位提出問題，未履行設計變更手續(xù)將廠制價購梁變更為現(xiàn)場預制梁；監(jiān)理單位未發(fā)現(xiàn)提出問題；建設管理單位均未發(fā)現(xiàn)問題。
處理建議
1、司法機關已采取強制措施人員(共11人)
天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司（橋梁更換橋枕的施工單位）副總經(jīng)理王某、萬碼工務車間主任常某、大港工務車間主任李某 等3人已被依法批準逮捕。
天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司（橋梁更換橋枕的施工單位）副總經(jīng)理劉某、總工程師郭某、大港工務車間副主任安某、大港工務車間副主任潘某、安全監(jiān)察科科長張某、安全監(jiān)察科副科長楊某、翠屏湖公司（勞務承包）實際控制人胡某、挖掘機司機孫某等8人已被公安機關取保候?qū)彙?
2、給予政務處分和誡勉談話的責任人員（共26人）
人為干擾、阻礙事故調(diào)查：事故發(fā)生后，天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司分管安全工作的副總經(jīng)理劉某為應對事故調(diào)查，指使大港工務車間副主任張某編造《臨港專用線更換橋枕施工方案》，張某又指使大港工務車間職工王某編造了施工方案，大港工務車間職工王某、大港工務車間黨支部副書記鄧某、蘆北工務車間職工王某冒充他人在《臨港專用線更換橋枕施工方案》上簽字?？偣こ處煿?、大港工務車間副主任安某參與了偽造施工方案，嚴重干擾了事故調(diào)查。
“11·1”天津南環(huán)臨港鐵路橋梁垮塌
鐵路交通較大事故調(diào)查情況公告
2020年11月1日,天津市濱海新區(qū)天津南環(huán)臨港鐵路發(fā)生一起橋梁垮塌鐵路交通較大事故，造成8人死亡、1人重傷、5人輕傷。
事故發(fā)生后，天津市委書記李鴻忠，國務院安委會副主任、應急管理部黨委書記黃明，交通運輸部部長李小鵬，天津市委副書記、市長廖國勛，國家鐵路局黨組書記、局長劉振芳等領導同志分別做出批示，要求全力搶救傷員，徹查事故原因，嚴肅追究責任。
依據(jù)有關法律法規(guī)，國家鐵路局北京鐵路督察室牽頭成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由國家鐵路局安全監(jiān)察司、科技與法制司、安全技術中心、工程質(zhì)量監(jiān)督中心和天津市應急管理局、天津市公安局、濱海新區(qū)應急管理局、濱海新區(qū)公安分局、北京鐵路安全監(jiān)督管理辦公室等相關單位、部門人員參加，并聘請有關專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法合規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、科學計算、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)，查清了相關單位和有關人員責任，提出了事故防范和整改措施建議。有關情況如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
根據(jù)當日施工計劃和調(diào)度命令，2020年11月1日5時左右，天津南環(huán)鐵路有限公司所屬天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司萬碼工務車間主任帶領車間副主任、2名工長、2名副工長和30名勞務工共36人，到達臨港鐵路2#橋，準備于7時00分至12時00分進行更換2#橋橋枕施工。7時00分施工作業(yè)開始，在完成拆除橋梁護軌并移至橋梁兩端外側(cè)、將軌枕間道砟裝袋堆放在橋梁兩側(cè)及人行道上、拆除鋼軌并移至橋梁兩側(cè)人行道上、將舊橋枕移至橋梁兩端外側(cè)后，開始用2臺挖掘機進行橋面清砟平整作業(yè)，并將清除的道砟堆至橋梁兩側(cè)及人行道上。8時25分左右，一臺挖掘機作業(yè)完畢退出橋梁，另一臺挖掘機繼續(xù)清砟平整作業(yè)，14名作業(yè)人員進入橋梁準備開始人工平整道砟作業(yè)時，橋梁突然發(fā)生垮塌，14名作業(yè)人員隨垮塌的梁體一同墜落橋下河中。
（二）應急處置情況
事故發(fā)生后，天津市委書記李鴻忠，天津市委副書記、市長廖國勛及天津市、濱海新區(qū)相關領導同志相繼趕赴事故現(xiàn)場，組織開展應急救援和傷員救治。按照天津市委市政府要求，天津市濱海新區(qū)人民政府組織成立應急救援指揮部，設現(xiàn)場救援組、現(xiàn)場維穩(wěn)組、醫(yī)療救治組、輿論宣傳組、善后維穩(wěn)組等5個工作組，全力做好事故應急搶險、傷員救治及相關保障工作。此次事故共出動專家、公安干警、消防官兵、醫(yī)護人員、鐵路職工等救援人員600余人次，投入救援車輛、機械80余臺次，并調(diào)集水域救援專業(yè)力量搜救落水人員。截止當日17時35分，現(xiàn)場搜救完畢，14名落水人員中有8人遇難，6人被成功救起并得到及時救治。
國家鐵路局黨組成員、副局長吳德金帶領有關人員，應急管理部、國家鐵路集團有限公司有關同志趕赴事故現(xiàn)場，指導應急救援和相關保障工作。
（三）施工項目背景
2016年12月19日，天津南環(huán)鐵路有限公司下達了事故橋梁更換砼橋枕更新改造計劃，明確由天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司負責完成，實際當年事故橋梁更換橋枕項目未實施。2020年9月，天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司大港工務車間主任李某電話向公司分管設備大修、更新改造生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理王某提出實施該項目的請求，王某同意了該請求，并確定由萬碼工務車間負責更換2#橋橋枕施工作業(yè)。10月29日，天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司調(diào)度室編制了《南環(huán)維修公司11月1日施工計劃申請表》，經(jīng)天津南環(huán)鐵路有限公司運輸分公司審核，下達了《南環(huán)運輸分公司2020年11月1日專用線施工計劃》，主要內(nèi)容為11月1日7時00分至12時00分在臨港鐵路K3+550至K4+600范圍進行更換橋枕等。
（四）涉事鐵路及橋梁基本情況
涉事鐵路為天津南環(huán)鐵路有限公司所屬臨港鐵路，該線于2009年12月建成，2011年3月開通使用，設備管理單位為天津南環(huán)鐵路有限公司所屬天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司。
事故橋梁為臨港鐵路2#橋（中心里程K3+675），跨大沽排污河支流，全長32.54m，3孔8m低高度鋼筋混凝土梁橋，橋臺采用耳墻式橋臺、圓端型橋墩，鉆孔樁基礎。
（五）事故相關單位情況
1.天津南環(huán)鐵路有限公司
該公司成立于2009年11月，是涉事鐵路運營管理主體，也是事故橋梁施工單位天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司的上級單位。
2.天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司
該公司成立于2010年10月，是天津南環(huán)鐵路有限公司的全資子公司，是事故橋梁更換橋枕的施工單位。
3.天津翠屏湖建筑工程有限公司
該公司成立于 2010 年12月，通過招標方式與天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司簽訂了《業(yè)務外包合同》，約定自2020年10月1日起至2021年9月30日止，承包天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司的西南環(huán)線鐵路線路（含道岔）維修、中修作業(yè)，但合同履行實際為勞務承包方式。
4.天津市鐵路集團勘察設計院有限公司
該公司為臨港鐵路2#橋建設時的設計單位，隸屬天津市鐵路集團有限公司管理，2010年7月劃轉(zhuǎn)至鐵道第三勘察設計院有限公司（現(xiàn)中國*路設計集團有限公司）。
5.天津市地方鐵路工程公司
該公司為臨港鐵路2#橋建設時的施工單位，隸屬天津市鐵路集團有限公司管理，2020年4月，公司與中交第二公路工程局有限公司完成混改，2020年6月，公司更名為“中交（天津）軌道交通工程建設有限公司”。
6.天津濱海新區(qū)臨港鐵路發(fā)展有限公司
該公司為臨港鐵路2#橋建設時的建設管理單位，隸屬天津市鐵路集團有限公司管理。2009年11月17日成為天津南環(huán)鐵路有限公司的全資子公司，2012年底注銷。
7.天津市鐵路集團有限公司
該公司為臨港鐵路2#橋建設時期建設管理單位、設計單位和施工單位的上級單位，隸屬天津市國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會管理。2014年7月該公司與天津鐵路建設投資控股（集團）有限公司、天津市地下鐵道集團有限公司和天津濱?？焖俳煌òl(fā)展有限公司進行重組整合，組建成天津軌道交通集團有限公司。
8.天津市路安電氣化監(jiān)理有限公司
該公司為臨港鐵路2#橋建設時的監(jiān)理單位，隸屬中*電氣化勘測設計研究院有限公司，2014年8月劃歸中*第六勘察設計院集團有限公司，2018年更名為“天津路安工程咨詢有限公司”。
9.中國*路北京局集團有限公司
該公司為天津南環(huán)鐵路有限公司的控股單位。
二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故共造成8人死亡、1人重傷、5人輕傷，造成的直接經(jīng)濟損失共計482.27萬元。
三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)、責任認定
（一）事故直接原因
本次事故由于整橋換枕作業(yè)時違反規(guī)定將鋼軌及道砟堆放橋梁兩側(cè)及人行道上，同時由于橋梁建設時期管理混亂，違反橋梁建設標準，未將兩片梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板進行橫向聯(lián)結，造成梁體橫向失穩(wěn)垮塌墜落。
1.天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司違反《普速鐵路工務安全規(guī)則》（鐵總運〔2014〕272號）（TG/GW101-2014）規(guī)定，施工前未對橋梁狀態(tài)進行全面調(diào)查、也未進行檢算，未按規(guī)定編制施工方案，施工中違規(guī)將鋼軌和清理出的道砟堆放在橋梁兩側(cè)及人行道上，放置在橋梁兩側(cè)及人行道上的鋼軌、道砟及分布的作業(yè)人員豎向靜活載超過設計標準值，導致梁體偏載，梁部結構橫向失穩(wěn)垮塌。
2.設計單位違反工程建設標準的相關規(guī)定。一是施工設計錯誤，采用不存在的“叁橋1024”通用圖。二是實際采用的“叁標橋1024”通用圖，已于1989年進行了翻新，翻新后的通用圖為“專橋（88）1024”。三是采用超出“叁標橋1024”通用圖人行道寬度50cm、75cm、105cm標準范圍時，未就梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板進行橫向聯(lián)結作補充設計。
3.施工單位對采用“叁標橋1024”通用圖配套采用1.3m人行道時梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板是否需進行橫向聯(lián)結等問題未向設計單位提出；未履行設計變更手續(xù)將廠制價購梁變更為現(xiàn)場預制梁。
4.監(jiān)理單位在監(jiān)理過程中，未發(fā)現(xiàn)采用不存在的通用圖、未進行梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板橫向聯(lián)結和遺漏防震落梁結構等問題，對施工單位將設計中“價購梁”變更為“現(xiàn)場預制梁”未履行設計變更手續(xù)問題也未向建設、設計、施工單位提出。
5.建設管理單位的上級單位在組織施工圖審查時，建設管理單位在組織橋梁單位工程驗收、竣工驗收時，均未發(fā)現(xiàn)采用不存在的通用圖、未進行梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板橫向聯(lián)結等嚴重安全質(zhì)量問題，將不合格工程按合格工程驗收并交付使用。
（二）事故性質(zhì)和責任認定
依據(jù)《鐵路交通事故應急救援和調(diào)查處理條例》（國務院令第501號）和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》（鐵道部令第30號）等有關規(guī)定，事故調(diào)查組認定“11·1”天津南環(huán)鐵路橋梁垮塌事故是一起鐵路交通較大責任事故。定天津南環(huán)鐵路有限公司主要責任，定原天津市鐵路集團勘察設計院有限公司同等主要責任，定原天津市鐵路集團工程有限公司重要責任，定原天津市路安電氣化監(jiān)理有限公司、原天津市鐵路集團有限公司、原天津濱海新區(qū)臨港鐵路發(fā)展有限公司次要責任。
四、對事故有關責任單位及人員的處理建議
（一）司法機關已采取強制措施人員(共11人)
天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司副總經(jīng)理王某、萬碼工務車間主任常某、大港工務車間主任李某等3人已被依法批準逮捕。
天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司副總經(jīng)理劉某、總工程師郭某、大港工務車間副主任安某、大港工務車間副主任潘某、安全監(jiān)察科科長張某、安全監(jiān)察科副科長楊某、翠屏湖公司實際控制人胡某、挖掘機司機孫某等8人已被公安機關取保候?qū)彙?
（二）給予政務處分和誡勉談話的責任人員（共26人）
1.天津南環(huán)鐵路有限公司
董事長黃某行政記過處分。
負責公司安全工作的副總經(jīng)理、總調(diào)度長王某行政記大過處分。
負責公司工務、電務、供電工作的副總經(jīng)理張某行政記大過處分。
安全監(jiān)察室主任陳某行政記大過處分。
總工室主任榮某行政記大過處分。
勞動人事處處長田某行政記過處分。
計劃統(tǒng)計處處長段某行政記過處分。
計劃統(tǒng)計處副處長張某行政記大過處分。
2.天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司
董事長、總經(jīng)理于某行政撤職處分。
負責公司教育工作的副總經(jīng)理騰某行政警告處分。
大港工務車間副主任張某行政撤職處分。
大港工務車間黨支部副書記鄧某行政記過處分。
萬碼車間副主任張某行政記過處分。
總工室副主任李某行政警告處分。
勞資科科長劉某行政警告處分。
3.事故橋梁設計單位
時任天津市鐵路集團勘察設計院有限公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理(院長)，現(xiàn)任中國鐵設天津指揮部指揮長王某行政記過處分。
時任天津市鐵路集團勘察設計院有限公司分管生產(chǎn)、安全工作的副院長、總工程師，現(xiàn)任天津臨港鐵路建設發(fā)展有限公司副總經(jīng)理李某行政記大過處分。
時任天津市鐵路集團勘察設計院有限公司工程師、事故橋梁設計工程師、項目負責人，現(xiàn)任中*十八局集團有限公司勘察設計院副院長劉某行政開除處分。
時任天津市鐵路集團勘察設計院有限公司技術員、事故橋梁設計復核者，現(xiàn)任中國*路設計集團有限公司海外處綜合辦行政職員張某行政記大過處分。
4.事故橋梁施工單位
時任天津市地方鐵路工程公司主管工程師，現(xiàn)任天津市軌道運營集團工務維修分公司2號線副主任于某行政記大過處分。
時任天津市地方鐵路工程公司工程部部長、事故橋梁的施工項目經(jīng)理，現(xiàn)為自由職業(yè)者閆某，由其黨組織關系所在黨組織給予相應黨紀處分。
5.事故橋梁監(jiān)理單位
時任天津路安電氣化監(jiān)理有限公司工程師、橋梁監(jiān)理工程師，現(xiàn)任天津路安工程咨詢有限公司監(jiān)理工程師李某行政警告處分。
時任天津路安電氣化監(jiān)理有限公司總經(jīng)理，現(xiàn)任天津路安工程咨詢有限公司法定代表人、執(zhí)行董事鄭某誡勉談話處理。
6.事故橋梁建設管理單位
時任天津濱海新區(qū)臨港鐵路發(fā)展有限公司負責建設質(zhì)量安全工作的副總經(jīng)理，現(xiàn)任天津臨港鐵源物流有限公司副總經(jīng)理王某行政記過處分。
7.中國*路北京局集團有限公司
工務部主任劉某行政警告處分。
負責施工、維修專業(yè)的工務部副主任李某行政記過處分。
（三）對單位的處理建議
1.責成天津南環(huán)鐵路有限公司向中國*路北京局集團有限公司和天津市人民政府作出深刻檢查。
2.責成天津市路安電氣化監(jiān)理有限公司向上級主管部門作出深刻檢查。
3.鑒于天津市鐵路集團有限公司、天津市鐵路集團工程有限公司、天津濱海新區(qū)臨港鐵路發(fā)展有限公司、天津市鐵路集團勘察設計院有限公司已分別進行改制、混改、注銷，建議免于責任追究。
（四）相關線索移交
針對事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題線索已向有關部門進行了移交。
五、事故暴露出的問題
（一）人為干擾、阻礙事故調(diào)查
事故發(fā)生后，天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司分管安全工作的副總經(jīng)理劉某為應對事故調(diào)查，指使大港工務車間副主任張某編造《臨港專用線更換橋枕施工方案》，張某又指使大港工務車間職工王某編造了施工方案，大港工務車間職工王某、大港工務車間黨支部副書記鄧某、蘆北工務車間職工王某冒充他人在《臨港專用線更換橋枕施工方案》上簽字。總工程師郭某、大港工務車間副主任安某參與了偽造施工方案，嚴重干擾了事故調(diào)查。
（二）安全管理基本制度不健全
天津南環(huán)鐵路有限公司制定的負責人崗位安全管理職責違反《安全生產(chǎn)法》規(guī)定，主要負責人的崗位安全管理職責中沒有“組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”相關內(nèi)容，分管工務、電務、供電工作的副總經(jīng)理無崗位安全管理職責。天津南環(huán)鐵路維修有限公司制定的《天津南環(huán)鐵路維修有限公司關于印發(fā)安全生產(chǎn)責任制的通知》中缺少相關管理人員施工方案審查、施工現(xiàn)場盯控等崗位安全管理職責。
（三）營業(yè)線施工安全管理混亂
天津南環(huán)鐵路有限公司、天津南環(huán)鐵路維修有限責任公司均未按《鐵路營業(yè)線施工安全管理辦法》要求，制定營業(yè)線施工安全管理細化措施，無營業(yè)線施工方案審批、施工計劃編制下達的具體規(guī)定，導致營業(yè)線施工安全管理混亂的問題長期存在。此次事故橋梁更換橋枕施工沒有編制施工方案，施工中違反《普速鐵路工務安全規(guī)則》規(guī)定，將鋼軌和道砟放置在橋梁兩側(cè)人行道上。
（四）更新改造項目管理缺失
此次事故橋梁更換橋枕施工項目，2016年12月19日下達計劃，2016年6月29日編制設計文件，2016年4月8日開工，2016年4月15日竣工驗收，實際該項目當年未實施。從任務下達到設計、開工、竣工，日期前后顛倒，反映出天津南環(huán)鐵路有限公司在更新改造項目上管理混亂，違規(guī)將未實施的項目按竣工驗收。
（五）工程建設管理制度不落實
事故橋梁2007年6月21日開工，2007年6月23日批復開工報告，2007年8月10日簽訂施工合同。從合同簽訂、批復開工報告到開工建設，日期前后顛倒，反映出天津市鐵路集團有限公司及其所屬建設管理單位、施工單位工程建設管理制度不落實，違反工程建設基本程序。施工中，建設管理、設計、施工、監(jiān)理單位未認真履行職責，未發(fā)現(xiàn)設計錯誤、不按設計施工等問題。
（六）合資鐵路管理不到位
中國*路北京局集團有限公司作為天津南環(huán)鐵路有限公司的控股單位，沒有落實《合資鐵路與地方鐵路行車安全管理辦法》和《北京鐵路局加強合資鐵路安全管理的規(guī)定》規(guī)定，對天津南環(huán)鐵路有限公司安全管理基礎差、營業(yè)線施工安全管理混亂等問題沒有及時進行監(jiān)督糾正。
六、事故防范和整改措施建議
（一）牢固樹立安全生產(chǎn)責任意識
要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立安全發(fā)展理念，強化安全風險意識，強化安全生產(chǎn)主體責任落實，針對此次事故暴露出的問題，按照“四不放過”原則，從健全安全生產(chǎn)責任制、完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度辦法、抓好全員安全教育培訓、加強現(xiàn)場作業(yè)管控等方面入手，層層壓實責任，切實將整改措施落實到位，全力維護鐵路運輸安全。
（二）嚴格營業(yè)線施工安全管理
要嚴格執(zhí)行營業(yè)線施工的各項規(guī)章制度，細化安全卡控措施，明確施工安全責任，從施工組織領導、施工方案審核、施工計劃編制與審批、安全協(xié)議簽訂、人員培訓等方面全過程對規(guī)對標，嚴格按方案組織施工，確保行車、人身和施工安全。
（三）開展橋梁隱患排查整治
針對此次事故暴露出的橋梁源頭質(zhì)量問題，鐵路工程建設設計、施工、監(jiān)理、建設管理單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，徹查在建鐵路橋梁質(zhì)量安全隱患。開展鐵路運營橋梁隱患排查整治，制定有針對性的整改措施，落實整改責任，防范類似事故再次發(fā)生。
（四）全面加強合資鐵路安全管理
要嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全完善合資鐵路安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)責任考核，完善規(guī)章制度標準體系，加強對合資鐵路的監(jiān)督管理，全面提升合資鐵路的安全管理水平。
